.............................., dnia .............................
							                      (miejscowość)                                        (data)
........................................................
          (imię i nazwisko/ nazwa wnioskodawcy)

.......................................................
                     (adres wnioskodawcy)

.......................................................
  (osoba fizyczna PESEL/ osoba prawna NIP i REGON)

.......................................................
(właściwy terytorialnie naczelnik urzędu skarbowego: 
osoba fizyczna – ze wglądu na miejsce zamieszkania, 
osoba prawna - ze względu na miejsce prowadzenia dział. gosp.)

.......................................................
                   ( nr telefonu i adres e-mail)
								Starosta Zgierski

WNIOSEK
o wpis do ewidencji niepublicznych placówek oświatowych

1. Oznaczenie osoby zamierzającej prowadzić placówkę......................................................................
								(osoba prawna lub osoba fizyczna)
................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................
(osoba fizyczna - miejsce zamieszkania/ osoba prawna - siedziba)

2. Określenie typu placówki...................................................................................................................		(zgodnie z art. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe)
................................................................................................................................................................

3. Nazwa własna placówki.....................................................................................................................

................................................................................................................................................................

4. Data rozpoczęcia funkcjonowania......................................................................................................

5. Adres placówki, telefon......................................................................................................................
(siedziba placówki oraz miejsce prowadzenia zajęć)
................................................................................................................................................................

								.....................................................
									(podpis wnioskodawcy)

W załączeniu:

1.	Dokumenty organu prowadzącego placówkę: osoba fizyczna – potwierdzenie zgodności danych z dowodem tożsamości, osoba prawna – aktualny wpis (odpis) z Krajowego Rejestru Sądowego, z dokumentu powinno wynikać, że składany wniosek został złożony przez osoby uprawnione do reprezentowania podmiotu.
2.	Statut placówki zgodny z art. 172 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe.
3.	Dane dotyczące kwalifikacji pracowników pedagogicznych i dyrektora, przewidzianych do zatrudnienia 
w placówce oraz przewidywana liczba osób do zatrudnienia,
4.	Dokumenty dotyczące miejsca prowadzenia placówki (informacja potwierdzająca możliwość prowadzenia zajęć dydaktyczno – wychowawczych, informacja o realizacji innych zadań statutowych, pozytywna opinia państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, pozytywna opinia komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej).
5.	Dane niezbędnie do wpisania placówki do krajowego rejestru urzędowego podmiotów gospodarki narodowej.
6.	Pozytywna opinia Łódzkiego Kuratora Oświaty o spełnieniu wymagań określonych w przepisach wydanych na podstawie art. 123 ust. 1 pkt. 1 – w przypadku placówki, o której mowa w art. 2 pkt. 7 ustawy z dnia 
14 grudnia 2016 r. – Prawo oświatowe.
7.	Opinia instytucji odpowiedzialnej za wskazywanie staroście ośrodka, do którego ma być skierowany nieletni, 
z której wynika, że istnieje zapotrzebowanie na miejsca w młodzieżowych ośrodkach wychowawczych – 
w przypadku młodzieżowego ośrodka wychowawczego. 

Obowiązek informacyjny dotyczący przetwarzania danych osobowych w Starostwie Powiatowym w Zgierzu

1.	Administratorem Pani / Pana danych osobowych przetwarzanych w Starostwie Powiatowym 
w Zgierzu jest Starosta Zgierski z siedzibą przy ul. Sadowej 6a, 95-100 Zgierz. 
2.	Państwa dane osobowe przetwarzamy w związku z wykonywaniem zadań realizowanych w interesie publicznym oraz w ramach sprawowania władzy publicznej a także obowiązków prawnych.
3.	Dane osobowe przetwarzamy przez okres wynikający z przepisów dotyczących: Jednolitego Rzeczowego Wykazu Akt, Archiwów Zakładowych i Instrukcji Kancelaryjnej. Zbiory tworzone doraźnie usuwamy bezpośrednio po osiągnięciu celu przetwarzania.
4.	Podanie przez Państwa danych osobowych w celu realizacji:
- o wpisanie do ewidencji szkół i placówek niepublicznych prowadzonej przez Powiat Zgierski, wykreślenie wpisu z ewidencji szkół i placówek niepublicznych prowadzonej przez Powiat Zgierski, udzielanie i cofania zezwolenia na założenie przez osobę prawną lub osobę fizyczną szkoły lub placówki publicznej 
Ustawa z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe 
usług świadczonych w Starostwie jest obowiązkiem ustawowym. 
5.	Państwa dane możemy przekazywać innym organom publicznym i podmiotom, przy czym dokonujemy tego wyłącznie w sytuacji, gdy istnieje podstawa prawna do tego typu działań lub umowa. 
6.	Mają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, przenoszenia danych, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania. W przypadku danych przetwarzanych na podstawie zgody mają Państwo prawo do cofnięcia zgody na przetwarzanie danych. Mogą Państwo w tym zakresie złożyć do Starostwa wniosek.
7.	Mają Państwo ponadto prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeżeli uważają Państwo, że przetwarzanie Państwa danych narusza przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679  z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE  (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL) – RODO.
8.	Kontakt do Inspektora Ochrony Danych w Starostwie Powiatowym w Zgierzu: poczta@mkoralewski.pl